Глава IV

НЕОТЛОЖНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

1. АБСЦЕССЫ ПЕЧЕНИ

Абсцессы печени относятся к наиболее тяжелым формам нагноительных заболеваний. Они трудно диагностируются, угрожают септическими осложнениями, прорывом в брюшную

игрудную полости, развитием печеночной недостаточности. Абсцессы печени являются чаще всего результатом попадания инфекцииэнтеро-гематогеннымпутем, т. е. переносинфекционного агента осуществляется по сосудам воротной вены из воспалительных очагов брюшной полости: язвенный колит, энтерит, деструктивный аппендицит, перитонит и др. Образование абсцессов печени возможно и при попадании инфекцииизбольшогокругакровообращениячерезпеченочную артерию при гнойно-воспалительных заболеваниях организма, начиная с фурункулеза. Одним из путей возникновения абсцессов является холангиогенный, связанный с восходящей инфекцией при холангитах. Значительное число абсцессов связано с инфицированием уже существующих паразитарных

инепаразитарныхкист, ран, гематом. Такимобразом, абсцессы печени отличаются различными этиологическими факторами возникновения, а отсюда различным клиническим течением и исходами.

Амебные процессы печени встречаются у 65% больных, эхинококковыеабсцессы— у12,5%, аскаридныеилямблиозные гнойники — у 2,8% пациентов. Травматические гнойники составляют3,7%, онивозникаютизвнутрипеченочныхгематом послетупыхтравмилиинородныхтел. Бактериальныегнойники (6,5%) являются следствием перенесенной инфекции: дизентерии, протейного колита. Холангитические абсцессы (5,2%) возникают на фоне длительной механической желтухи. Инфицирование непаразитарных кист наблюдается в 2,5% случаев (Р. П. Аскерханов, Н. Г. Мартиненко, 1978). Следует подчеркнуть также то обстоятельство, что амебные абсцессы

печени в подавляющем большинстве случаев являются стерильными. Пиогенные же нарывы чаще всего вызываются стафилококками, стрептококками, кишечной палочкой.

Абсцессы печени чаще локализуются в правой ее доле. Это объясняетсяболеепрямымотхождениемсегментарныхсосудов от правой ветви воротной вены и их большим диаметром (О. Б. Милонов, О. Г. Бабаев, 1972). В80% случаевгнойники впечени располагаются поверхностно, преимущественно вблизи верхнего полюса, что связано с присасывающим действием диафрагмы.

Клинико-диагностическаяпрограмма. Клиническаякартина абсцессов печени складывается; 1) из явлений общей гнойной интоксикации; 2) изместногопораженияпечении3) изреакции соседних с печенью органов (О. Б. Милонов, О, Г, Бабаев).

1.Острое начало заболевания среди полного здоровья, ознобы, проливные поты, лихорадка с температурой до 39— 40° с гектическими колебаниями.

2.Несоответствие симптомов сепсиса и относительно удовлетворительного состояния больного.

3.Местно абсцесс печени проявляется болями в правом подреберье, которые нередко бывают интенсивными и постоянными, усиливающимися при движении, кашле, вдохе. Боли могут распространяться в эпигастральную область или на всю правую половину живота, иррадиировать в правую половину грудной клетки и ключицу.

4.Увеличение печени с ее уплотнением и болезненностью при пальпации выявляются непостоянно. Эту болезненность можно спровоцировать, прибегнув к методу сдавления печени

всагиттальном направлении между руками, расположенными спереди на реберной дуге, а сзади на нижних ребрах. Болезненностьисостояниекраяпеченилучшевыявляютсяпри пальпации ее в сидячем положении больного.

5.В острой стадии заболевания наблюдается напряжение мышцвправомподреберье, несочетающеесясположительным симптомом Щеткина — Блюмберга.

6.Очень важным, но поздним симптомом является пастозность брюшной или грудной стенки и сглаженность межреберныхпромежутков, свидетельствующиеоприближении гнойника к кожным покровам.

7.При лабораторных исследованиях находят высокий лейкоцитоз (от 12000 до 26000) со сдвигом формулы влево и токсической зернистостью, умеренную анемизацию. Повышение билирубина наблюдается редко. Протеинограмма выявляет диспротеинемию и появление С-реактивного белка.

8.Рентгенологическиопределяетсявысокоестояниеправого купола диафрагмы, ограничение его подвижности и выпот в правом плевральном синусе. Иногда выявляются рентгенологическиепризнакигазовогогнойника: 1) впроекциипечени определяется полость с горизонтальным уровнем жидкости и газом; 2) сводабсцессанапоминаетполуовал, анехарактерную для поддиафрагмального абсцесса конфигурацию купола диафрагмы; 3) нормальное или слегка приподнятое стояние куполадиафрагмы; 4) отсутствиепризнаковреактивноговоспаления правой плевры (Г. Д. Вилявин и соавт., 1968).

9.Для уточнения диагноза применяется также радиоизотопное сканирование печени коллоидным раствором Аu108. На сканнограммах печени у всех больных соответственно локализации абсцесса обнаруживается дефект накопления радиопрепарата с нечеткими очертаниями.

10.При невозможности проведения сканирования производится рентгеноконтрастное исследование сосудов печени, позволяющее выявить аваскулярные зоны, соответствующие гнойному очагу.

Атипичные формы абсцессов печени встречаются нередко, что и приводит в 50—60% случаев к диагностическим ошибкам (О. Г. Бабаев, 1970). Атипичнаяклиникаабсцессовпеченичаще

всегопроявляетсяввидеплевролегочной, почечной, кишечной и септической форм (О. Г. Бабаев, 1970).

Плевро-легочнаяформапревалируетвклиническойкартине в 16% случаев и характеризуется преобладанием симптомов, напоминающихплевритилипневмонию: кашель, больвправом боку, сглаженность межреберий у основания правой половины груднойклетки, укорочениеперкуторногозвука, влажныехрипы, шум трения плевры.

Почечная форма проявляется болями в правой поясничной области, иногда по ходу мочеточника, выбуханием правой половины поясницы, дизурическими расстройствами, появлением в моче лейкоцитов, эритроцитов, белка, цилиндров.

Кишечная форма абсцесса печени (10,8%) считается в тех случаях, когда симптомы поражения печени затушевываются яркостью и тяжестью признаков кишечного амебиаза: схваткообразные боли в животе по типу кишечной колики, поносы, метеоризм и др.

Осложнения абсцессов печени наблюдаются в 25— 30% случаев. Наиболее тяжелыми среди них являются прорывы абсцесса: 1) в свободную брюшную полость; 2) в поддиафрагмальное пространство; 3) в плевру; 4) в перикард; 5) в полыеорганы(желудок, двенадцатиперстную кишку, кишечник, желчный пузырь); 6) в паранефральную клетчатку, кровотечение.

Лечение, какправило, хирургическое, включающеевскрытие и дренирование гнойника. При «стерильных» амебных абсцессах хорошие результаты дает консервативное антипротозойное лечение хлористоводородным эметином по 10 мг на 1 кг веса в течение 7—10 суток.

Основным принципом хирургического лечения является применение щадящих вмешательств, минимально повреждающих печеночную ткань, с отказом от проведения тампонады.

1.Выбор операционного доступа осуществляется индивидуальновзависимостиотрасположениягнойника. Поэтому применяютсякакабдоминальный(припередне-расположенных абсцессах, при подозрении на прорыв абсцесса в брюшную полость), так и трансторакальные по А. В. Мельникову, подреберно-параректальный, транскостальный и другие доступы.

2.Если гнойник обнаруживается при проколе печени, то пункционная игла служит проводником к абсцессу. Наиболее выгодным при этом оказывается доступ через ложе резецируемого VIII, IX и X ребра по передней или средней аксиллярной линии — транскостальный доступ (Р. П. Аскерханов, Н. Г. Маргыненко, 1978).

3.Дляопределениявидаабсцессаивыбораметодалечения важноезначениеимеютсвойстваполученногоприпункциигноя. При амебных абсцессах гной бывает густой, консистенции, без запаха, шоколадного цвета, Именно последнее свойство — шоколадный цвет — является вполне достаточным, чтобы без дополнительного лабораторного исследования безошибочно поставить диагноз (Р. О. Еолян, 1949).

4.При лапаротомии для обнаружения абсцесса производится пункция печени толстой иглой на разную глубину и в разных направлениях.

5.Лучшие результаты дает полузакрытая абсцессотомия, обязательным условием которой является отказ от тампонады полости, обеспечение свободного оттока экссудата, орошение полости антисептиком через двухпросветные трубки (Р. П. Аскерханов). Особенно нужно остерегаться открытого метода лечения амебных абсцессов печени. Если к «стерильному амебному абсцессу после широкого вскрытия и дренирования присоединяется вторичная инфекция, то состояние больных резко ухудшается (Р. О. Еолян, 1949).

6.При трансторакальном доступе в гнойник через ложе резецированногоребравводяттроакар, черезкоторыйпроводят полихлорвиниловую трубку диаметром в 1 см. После этого опорожняют гнойник и промывают его раствором антисептика

стрипсином. Узловыми швами герметизируется рана вокруг трубки, которая укрепляется к коже.

7.В случае, когда содержимое гнойника оказывается, слишком вязким и опорожнить его пункционным путем невозможно, производятвскрытиегнойникарассечениемткани печени. Содержимое полости эвакуируют отсосом, ревизуют пальцем, вскрывая смежные гнойники, и промывают антисептиком. Затем в полость абсцесса вводят две полихлорвиниловые трубки, одна из которых служит для введения антисептика, а другая — для эвакуации. Края раны печени подшивают к межреберью и ушивают вокруг трубок.

8.Если абсцесс в печени обнаружен при лапаротомии, транскостальный полузакрытый дренаж вводят внебрюшинно научасткеспаечногопроцесса, локализациюкоторогоуточняют во время лапаротомии.

9.Влеченииабсцессовнижнейповерхностиблагоприятные результаты получены от полузакрытой абсцессотомии с пластикойложагнойникасальникомнаножке(Р. П. Аскерханов, Н. Г. Мартыненке, 1978). Операция включает прокол гнойника троакаром, эвакуацию содержимого и промывание полости, затем вскрытие гнойника и его ревизию пальцами. После этого заготавливают участок жизнеспособного сальника, которым пломбируют полость после введения в нее антибиотиков, и вводят рядом с лоскутом до дна полости микроирригатор. Лос-

кут фиксируют к краям раны печени и к нему подводится дополнительнодренаж. Ранубрюшнойстенкиушиваютнаглухо. Оментопластикаприменяетсявосновномпригнойникахмалого объема и при отсутствии высоковирулентной флоры.

10.При холангитических абсцессах, кроме вскрытия; санации и дренирования гнойника, необходима санация внепеченочных желчных путей и их наружное дренирование.

11.При холангиогенных абсцессах печени антибактериальные препараты вводятся как в желчные пути через наружный дренаж, так и в портальную систему через пупочную вену (А. А. Шалимов) или в чревной ствол (В. П. Коршанов и В. А. Журавлев).

2.«ОСТРЫЙ ЖИВОТ» ПРИ ЭХИНОКОККОЗЕ И АЛЬВЕОКОККОЗЕ

Наиболее распространенные паразитарные заболевания печени (эхинококкоз и альвеококкоз) могут осложниться явлениями острой внутрибрюшинной катастрофы, требующей срочного хирургического вмешательства.

Приэхинококкозетакимиосложнениямиявляютсянагноение или перфорация паразитарной кисты, а при альвеококкозе — нагноение паразита или прорыв очага распада в брюшную полость. Нагноение эхинококковой кисты встречается от 15 до 34% всехслучаевэхинококкоза(Р. П. Аскерханов, О. Б. Милонов, А. А. Шалимов). Обычно нагнаиваются «мертвые» кисты у лиц пожилого и старческого возраста. В нагноившихся кистах чаще обнаруживается кишечная палочка, стафилококк, стрептококк

(И. Я. Дейнека, 1968).

Клинико-диагностическая программа. Нагноение эхи-

нококковой кисты характеризуется внезапным ухудшением удовлетворительногодоэтогосостояниябольного. Появляются постоянные пульсирующие боли в правой верхней половине живота, температура приобретает гектический характер. Появляетсяпальпаторнаяболезненностьвправомподреберье тем значительнее, чем ближе к поверхности расположен гнойник. Нередко определяется увеличение той доли печени, где располагается киста. Резко болезненно поколачивание в области нижних ребер. При легкой пальпации определяется

часто вблизи кисты легкое мышечное напряжение. Отличием нагноившегося эхинококка от истинного микробного абсцесса печени является более мягкое клиническое течение заболевания и менее выраженная гнойная интоксикация (Б. И. Альперович, 1978). Это объясняется наличием плотной фиброзной капсулы кисты, которая служит барьером для токсинов и продуктов распада.

При рентгенологическом исследовании обнаруживают увеличение тени печени, высокое расположение купола диафрагмы, ограничение ее экскурсий или полное отсутствие ее подвижности. Иногда удается выявить кольцевидную тень хитиновой оболочки и газовый пузырь с горизонтальным уровнем жидкости.

Нагноение эхинококковой кисты требует экстренного хирургического вмешательства, так как невозможно исключить прорыв гнойника в свободную брюшную полость, плевру или желчные ходы.

Перфорация эхинококковых кист печени является другим грознымосложнением, нередкоприводящимксмертибольного. Она наблюдается у 8,4% больных (И. Я. Дейнека, 1968). Перфорациякистможетбытьчетырехвидов(Н. М. Волынкин, 1949): 1) перфорации в свободную брюшную полость; 2) перфорации в замкнутую полость или просвет полых органов; 3) перфорации в желчные пути; 4) перфорации в забрюшинное пространство и его органы.

Причинойперфорацииможетбытьтравма, мышечноенапряжение, кашель, хотя прорыв кисты может наступить и самопроизвольно.

Клиническая картина прорыва кисты может наблюдаться в трех видах (Г. Мондор, 1936; И. Я. Дейнека, 1968; Б. И. Альперович, 1977). Первая — скрытая форма, когда перфорация возникаетнезаметнодлябольного. Этопроисходитприперфорации кисты в пищеварительный тракт. Вторая — при прорыве нагноившейся кисты в брюшную полость. При перфорации развиваетсяограниченныйилиразлитойгнойныйперитонитсо слабо выраженными, а иногда и совсем не выраженными признаками. Третья форма развивается у больных, сенсибилизированных к чужеродному белку. В таких случаях у больных развивается клиническая картина анафилактического шока с последующим развитием вяло текущего перитонита. У таких больных одновременно с болью появляются признаки острой

аллергической реакции — зуд, крапивница, чувство удушья, тахикардия. Больной покрывается холодным потом, нередко теряет сознание, падает артериальное давление. Требуются экстренные противошоковые мероприятия и операция в связи сразвитиемгнойногоперитонитаидиссеминациейэхинококка.

Перфорация эхинококковых кист в желчные пути наблю- даетсяу0,15—8,15% больных(Э. С. Мартикян, 1964; Г. А. Дудкевич, 1964). Опасностьэтогоосложнениязаключаетсявтом, что дочерние пузыри механически закупоривают желчные пути, вызывая механическую желтуху. Далее в результате присоединения инфекции развивается холангит, приводящий больных к гибели. Клиническая картина прорыва кисты в желчные пути определяется двумя факторами (Б. М. Альперович, 1978): ;1) клиникойперфорациикисты; 2) остроймеханическойжелтухой.

Наиболеедостовернымипризнакамипораженияжелчныхпутей эхинококкозом являются приступы болей в правом подреберьесжелтухой, увеличениепечени, наличиекистознойопухоли, лихорадка, аллергические проявления (сыпь, кожный зуд, эозинофилия, положительная реакция Каццони), наличие элементовэхинококкавжелчииданныеанамнеза(профессия). Прорыв кисты в желчный пузырь характеризуется симптомами острого или хронического холецистита. Прорыв эхинококковой кисты во внепеченочные желчные пути протекает бурно. Вначале появляется чувство «взрыва» в животе и появляются сильные боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечоилопатку(И. Я. Дейнека, 1972). Этиболисопровождаются рвотой, крапивницей, желтухой, высокой температурой, поносом с примесью иногда элементов эхинококковой кисты. Течениеосложняетсяприсоединениемхолангита, абсцедированием печени и сепсисом.

Лабораторные данные (определение эозинофилии, билирубина, изоферментов и др.) имеют относительное значение, поскольку не являются патогномоничными для этого заболевания. Большее значение имеют рентгенологические исследования, позволяющиевыявитьхарактерныедляэтогозаболевания неподвижность и приподнятость купола диафрагмы, наличие на фоне печени полости с горизонтальным уровнем, выявление обызвествленной кисты. При подозрении на прорыв кисты в желчные пути показана холеграфия, которая дает возможность определить проходимость желчных путей и сообщение

их с кистой. Однако возможности метода ограничены при желтухах. Большоедиагностическоезначениепривсехформах эхинококкоза печени имеет ультразвуковая локация, дающая четкое указание на наличие полости в паренхиме печени. В неясных случаях проводятся дополнительные инструментальныеметодыдиагностикиввиделапароцентезаилапароскопии.

Хирургическое лечение осложненного эхинококкоза должно быть экстренным и зависит от вида осложнения,

1.При нагноении кисты более предпочтительна полузакрытая эхинококкотомия с резекцией выступающей из паренхимы печени фиброзной оболочки и ушивание фиброзной оболочки до полихлорвинилового дренажа, оставляемого на 5—7 дней, как рекомендуют Suarer-Melender (1947) и В. С. Помелов и Р. А. Абижанов (1979). Лишь у очень тяжелых больных применяется открытая эхинококкотомия с подшиванием стенок полости к париетальной брюшине. Предварительно киста пунктируется, вскрываетсяфибрознаякапсула, удаляетсяхитиноваяоболочка

иполость обрабатывается 2% раствором формалина с глицерином. Остающаяся полость туго тампонируется, поскольку в послеоперационный период, как правило, наблюдается обильноежелчеистечение. Оченьполезнымявляетсядополнительное канюлирование. пупочной вены для последующего введения антибиотиков в портальную систему. Недостатком метода является длительное послеоперационное лечение и желчеистечение, истощающее больного.

2.При перфорации кисты в свободную брюшную полость операция проводится только через лапаротомный доступ. Целью ее является вмешательство не .только на кисте печени, но и максимальное удаление сколексов и дочерних пузырей из брюшнойполости. Послеревизиивзависимостиотрасположения кисты ,и характера имеющихся изменений производят предпочтительно закрытую эхиноккотомию или эхинококкотомию с частичным иссечением фиброзной капсулы. Оставшаяся полость ушивается кетгутовыми швами в 2—3 этажаили остаткифиброзной капсулы вворачиваются внутрьи ушиваются непрерывным кетгутовым швом. После этого проводится тщательная санация брюшной полости с промыванием ее антисептиком. Если нагноения эхинококковой кисты не было, брюшная полость зашивается наглухо.

3.При прорыве кисты в желчные пути объем оперативного

вмешательства зависит от состояния больного, и потому оно может быть выполнено в трех вариантах:

А. Притяжеломсостояниибольногоимножественномэхинококкозепроизводятсятолькоревизияихоледохотомияснаружным дренированием, чтобы обеспечить отток желчи и отмыть желчныепутиотостатковхитиновойоболочкипаразита. После улучшения состояния производят при необходимости вторую операцию на большом дуоденальном сосочке, поскольку прорыв кисты ведет к воспалительному процессу в протоках и стенозу БДС.

Б. Если киста расположена близко к печеночным протокам, то эхинококкотомию сочетают с дренированием желчных путей через кисту. Для этого сначала кисту опорожняют, дренируют через кисту печеночный проток, а ложе кисты ушивают до дренажа.

В. Более радикальным является следующая операция. Вначалепроизводятзакрытуюэхинококкотомию. Приэтомвполостьпомещаютдренаж, есливнееоткрываетсякрупныйжелчныйпроток. Послеэтогоделаетсяхоледохотомия, промываются желчные пути антисептиком, и операция заканчивается их наружным дренированием.

При альвеококкозе осложнения, вызывающие клинику острой внутрибрюшинной катастрофы, встречаются значительно реже, чем при эхинококкозе. К этим осложнениям относятся нагноениепаразитарныхкаверн, кровотечениеизнихипрорыв их содержимого в соседние полости.

По мере роста паразитарного узла в центре его в результате недостаточного кровообращения происходит некроз его и гибель части пузырьков. В результате образуется полость, заполненная прозрачной или мутной жидкостью, содержащей секвестры альвеококковой ткани различного размера и детрит. Содержание таких паразитарных каверн, как правило, стерильное (И. П. Брегадзе). Периферическая же часть узла представляет собой слой активно размножающихся пузырьков паразита. При значительном деструктивном процессе стенка каверны может сильно истончаться, что создает предпосылки для ее разрыва.

Прорыв полости распада альвеококка в брюшную полость проявляется клиникой перфоративного перитонита. Однако острота клинических проявлений никогда не достигает такой интенсивности, как при перфорации гастродуоденальных язв.

При небольшом перфорационном отверстии боли и мышечное напряжение бывают невыраженными. Постановка диагноза перфорации каверн облегчается, если известно, что больной страдает альвеококкозом.

При присоединении бактериальной инфекции содержимое каверны нагнаивается, что проявляется клиникой микробного абсцесса печени. Прорыв содержимого паразитарной кисты в желчные пути наблюдается очень редко. Клиника прорыва каверны в желчные пути сочетает в себе симптомы альвеококкоза печени и признаки желчной колики (Ю. М. Дедерер и Н. П. Крылова).

Хирургическоелечениеосуществляетсяпоэкстреннымпоказаниям, при этих видах осложненного альвеококкоза состоит в следующем:

1.При прорыве кисты делается лапаротомия для ревизии печени и санации брюшной полости. Для удаления детрита и секвестров полость каверны широко раскрывают, переднюю стенкуполостииссекают, акраяширокораскрытойполостиподшивают к париетальной брюшине (марсупилизация кисты). Полость распада обрабатывают йодом и тампонируют. В послеоперационном периоде полость обрабатывается 0,1% раствором трипафлавина.После операции марсупилизации отторжение омертвевших частей паразита происходит быстрее, чем послеоперациикускованияпаразитарногоузла(Б. И. Альперо-

вич, 1972).

2.Примеханическойжелтухеипрорывепаразитарнойкисты

вжелчные пути рекомендуется выполнение одного из видов желчеотводящих анастомозов: холангиоеюностомии, каверноеюностомии (при наличии в полости распада желчи), кавернохолецистоеюностомии, простойгепатостомии, чреспеченочной холедохостомии (операция Прадери) и др. (И. Л. Брегадзе, Э. Н. Ванцян, 1976). Наиболее благоприятное впечатление оставляет предложенная И. Л. Брегадзе (1959) операция каверностомия, являющаяся модификацией операции Солливена — Вильмса — гепатохолангиоэнтеростомии. Для этого после опорожнения каверны в стенке ее делают отверстие длиной в 4—5 см и анастомозируют его с тощей кишкой, изолированной поРу. Урядабольныххорошиерезультатыможетдатьоперация гепатохолецистостомии. Сэтойцельюнаблизлежащемучастке

гипертрофированной левой доли корнцангом делается тупой ход глубиной до 7 см. Затем края раневой поверхности печени анастомозируют с мобилизованным желчным пузырем.